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Adhésion au club
Adhésion
Prénom
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Email
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Adresse
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Adresse (suite)
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Code postal
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Ville
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:
Téléphone portable
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:
Date de naissance
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Numéro de licence
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:
Certificat médical
*
:
Pour l'adhesion d'un mineur, vous pouvez répondre au
Questionnaire de santé spécifique
permettant d'être dispensé de certificat médical.
J'atteste avoir répondu NON à toutes les questions du questionnaire santé des mineurs
Note : Si vous êtes dans le cadre du renouvellement d'une licence, vous pouvez répondre au
Questionnaire de santé
permettant d'être dispensé de certificat médical.
J'atteste avoir répondu NON à toutes les questions du formulaire CERFA N°156999*01
Date du certificat médical
*
:
Parent 1
Nom
*
:
Prénom
*
:
Relation
*
:
- Choisir -
Père
Mère
Grand père
Grand mère
Beau père
Belle mère
Oncle
Tante
Responsable légal
Assistant familial
Assistante familiale
Email
*
:
Adresse (Si différente de celle du membre)
*
:
Adresse (suite)
*
:
Code postal
*
:
Ville
*
:
Téléphone portable
*
:
Parent 2
Nom
*
:
Prénom
*
:
Relation
*
:
- Choisir -
Père
Mère
Grand père
Grand mère
Beau père
Belle mère
Oncle
Tante
Responsable légal
Assistant familial
Assistante familiale
Email
*
:
Adresse (Si différente de celle du membre)
*
:
Adresse (suite)
*
:
Code postal
*
:
Ville
*
:
Téléphone portable
*
:
Droit à l'image : des photos pourront être prises lors des cours ou pendant les manifestations auxquelles le club participe ou qu’il organise.
*
:
Oui, j'accepte
Non, je n'accepte pas
Adhésion Club hors licence (Saison complète)
*
Détails
Adhésion Club hors licence (Saison partielle, hors période fermeture Natureo)
*
Détails
Licence Compétition 11 ans et moins
*
Détails
Licence Compétition 12 ans et plus
*
Détails
Licence Natation pour tous 16 ans et plus
*
Détails
Licence Encadrement
*
Détails
Licence Natation pour tous 15 ans et moins
*
Détails
Licence Eau libre promotionnelle
*
Détails
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